REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN

Le reflux gastro-œsophagien correspond au passage du contenu liquide de l’estomac dans l’œsophage qui, en l’absence de reflux gastro-œsophagien, n’est normalement pas soumis à une agression acide. Ce contenu acide, inhabituel pour la muqueuse œsophagienne, entraîne donc une inflammation de l’œsophage.

Ce reflux peut exister de par lui-même sans anomalie anatomique de la jonction œsophage-estomac mais il est souvent associé à l’existence d’une hernie hiatale qui correspond au passage de la partie initiale de l’estomac dans le thorax. Parfois cette hernie n’existe pas, on observe seulement une malposition de la jonction œsophage-estomac ou malposition cardio-tubérositaire.

Ce reflux a donc pour conséquence une agression acide de l’œsophage entraînant des douleurs de la partie basse et médiane de la poitrine à type de brûlure que l’on décrit comme épigastralgies et/ou pyrosis. Ces douleurs sont parfois liées à la qualité et la rapidité de la prise alimentaire et sont souvent liées à la position du thorax. Ainsi, elles surviennent lorsque le patient se penche en avant ou se couche. C’est le même principe de celui de la carafe d’eau que l’on penche : quand elle est droite il n’y a aucun trouble mais quand on la penche le liquide remonte. Concernant l’estomac, ce liquide acide entraîne donc une irritation de l’œsophage, ce qui crée cette sensation de brûlure.

De façon exceptionnelle, il existe des hernies hiatales volumineuses entraînant une grande partie de l’estomac dans le thorax, ce qui peut entraîner des troubles respiratoires, voire des difficultés pour avaler voire et, de façon très exceptionnelle, une torsion de l’estomac.

Comment traite t’on le reflux gastro-œsophagien ?

Le traitement médical (non chirurgical) du reflux gastro-œsophagien consiste à diminuer l’acidité de l’estomac par des médicaments que l’on nomme les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP, telle que oméprazole, lansoprazole, ésoméprazole par exemple) auxquels on peut parfois adjoindre d’autres anti-acides ou pansements gastriques si nécessaire (tel que le Gaviscon par exemple). Ces médicaments ne suppriment pas mécaniquement le reflux mais diminuent fortement l’acidité. Avec la prise IPP, les symptômes disparaissent dans 95% des cas et parfois les lésions inflammatoires œsophagiennes cicatrisent. Néanmoins lorsque ces lésions sont évoluées, un contrôle endoscopique (fibroscopie œso-gastro-duodénale) régulier est indispensable.
Lorsque le traitement médicamenteux au long cours n’est pas efficace, lorsque le sevrage médicamenteux est impossible malgré une volonté d’arrêter, et lorsque les lésions œsophagiennes sont avancées, ne disparaissent pas nettement ou sont très évoluées, il faut envisager une prise en charge chirurgicale.

Quels sont les principes de chirurgie du reflux gastro-œsophagien ?

Le principe de cette chirurgie consiste à recréer des conditions anatomiques d’antireflux pour freiner la remontée du contenu acide de l’estomac vers l’œsophage. Lorsqu’il existe une hernie hiatale, le premier temps de cette chirurgie consiste à réduire cette hernie en descendant dans la région abdominale la jonction œsophage/estomac qui était remontée dans le thorax.
Puis le traitement anti-reflux comporte alors 2 étapes :

tout d’abord une réduction de la taille de l’orifice hiatal (orifice au sein du muscle diaphragme délimitant la « frontière » entre thorax et abdomen, où passe la fin de l’œsophage pour continuer sur le début de l’estomac ou cardia). Bien souvent cette orifice est trop large et contribue d’une part à laisser remonter l’estomac dans le thorax en cas de hernie et d’autre part contribue à l’ouverture de l’angle de la jonction œsophage-estomac, facilitant ainsi la remontée acide. Il faut donc réduire sa taille. Cette réduction (ou plus techniquement intitulée fermeture de l’orifice hiatal) est réalisée par l’apposition de points de fils non résorbables resserrant la base des aponévroses musculaires diaphragmatiques constituant cet orifice. Ce geste chirurgical permet de recréer un resserrement et contribue à la limitation du reflux.

la deuxième étape consiste alors à créer un « cravatage » de la partie haute de l’estomac à la jonction œsophage-estomac pour recréer ce que les anatomistes appellent le sphincter œsophagien inférieur qui intervient dans le contrôle d’un reflux. Ce « cravatage » est effectué en enroulant puis en fixant la partie haute de l’estomac autour de l’œsophage abdominal (que l’on a ré-installé dans l’abdomen). Ce procédé anti-reflux ou valve anti-reflux forme soit un anneau complet autour de l’œsophage abdominal (360°), il s’agit là du procédé dit de « Nissen » ou fundoplicature complète, soit un anneau partiel ouvert (270°), il s’agit alors du procédé dit de « Toupet » ou fundoplicature partielle. La technique de fundoplicature complète (Nissen) est la plus souvent réalisée.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, le plus souvent par voie cœlioscopique (chirurgie mini-invasive par caméra, sans incision large de la paroi du ventre). De façon exceptionnelle, en cas de difficultés de dissection ou d’une complication exceptionnelle (perforation, plaie de la rate par exemple) , il est parfois nécessaire en cours d’intervention de passer en laparotomie (grande ouverture). Parfois, en cas de nécessité, un drain sera laissé en place et sera retiré quelques jours après.

Quelles sont les suites post-opératoires immédiates attendues après chirurgie du reflux gastro-œsophagien ?

Après chirurgie du reflux gastro-œsophagien, les suites sont habituellement simples. La durée d’hospitalisation varie de 2 à 3 jours. Cette durée est conditionnée par les modalités de reprise d’alimentation, adaptées au type de chirurgie réalisée. Cette reprise alimentaire est immédiate, mais sous forme liquide puis mixée. Les repas doivent être fractionnées (scindés en plusieurs horaires de prises). Ainsi, on passe de 3 repas quotidiens à 5 ou 6. Ce fractionnement est nécessaire en raison du risque de blocage, puisque la « filière » entre œsophage et estomac a été resserrée. Progressivement, jour après jour, les repas deviendront plus consistants. Vous sortirez avec des consignes alimentaires. Il est nécessaire de mixer les repas, au minimum, les 15 premiers jours postopératoires. Il est important d’apprendre, avant l’intervention, à mâcher lentement, ce qui augmentera la consistance semi-liquide ou mixée des aliments, ralentira la prise alimentaire et diminuera donc les risques de blocage. L’arrêt de travail dure est de 3 semaines. En cas de difficulté importante (douleur thoracique ou abdominale haute après la prise alimentaire et/ou vomissement), vous devez consulter votre chirurgien en urgence.

Quels sont les résultats fonctionnels après chirurgie du reflux gastro-œsophagien ?

La chirurgie du reflux gastro-œsophagien est très efficace. Elle permet de contrôler plus de 90% des reflux gastro-œsophagiens réfractaires au traitement médical et/ou nécessitant un geste chirurgical.

Le résultat obtenu n’est cependant pas toujours définitif. La littérature médicale actuelle rapporte un taux de récidive de 5 % à 5 ans et 10 % à 10 ans. On faut alors reprendre un traitement médical ou envisager une reprise chirurgicale.

Les gestes chirurgicaux réalisés provoquent assez fréquemment des gènes fonctionnelles qui vont toutefois disparaître en quelques mois. Le fractionnement des repas, décrit précédemment, permet d’améliorer voire entraîne une disparition de ces gènes. Ces gènes peuvent être :

des ralentissements de la déglutition voire des difficultés à déglutir (dysphagie) : cette gène, souvent présente au début, disparaît dans 95% des cas en 2 à 3 mois. En cas de persistance au-delà des 3 mois, il faut réaliser une gastroscopie pour dilater le passage œsophage-estomac au niveau de la valve, ce qui résout le blocage dans 99% des cas. Il se peut que la valve anti-reflux soit défaite ou remontée dans le thorax (on parle alors de « débricolage ») ce qui entraîne la persistance du blocage, on doit alors discuter de l’intérêt d’une ré-intervention pour démonter et/ou refaire la valve anti-reflux.
une impossibilité de vomir ou éructer.
des troubles du transit tels que des ballonnements, ou des diarrhées, ou une lenteur de digestion qui disparaissent en général progressivement.

Quelles sont les complications immédiates après chirurgie du reflux gastro-œsophagien ?

Les complications après chirurgie du reflux peuvent être liées :

au terrain médical du patient. Il peut s’agir de phlébite voire d’embolie pulmonaire, de décompensation cardiaque chez les patients présentant des pathologies cardiaques, d’infection pulmonaire. Le terrain médical du patient doit être précisément évalué au cours de la consultation d’anesthésie. Les pathologies importantes et connues doivent être bien contrôlées et équilibrées avant la chirurgie.

au geste chirurgical : de façon très exceptionnelle, il existe des complications liées à la cœlioscopie comme des lésions accidentelles qui sont favorisées par la complexité de l’intervention (notamment si vous avez déjà eu une intervention abdominale précédemment) ou lors de circonstances anatomiques inattendues. Leur reconnaissance immédiate, permet en général une réparation sans séquelle, mais elles peuvent parfois passer inaperçues lors de l’intervention et provoquer une péritonite ou un abcès post-opératoire ou un hématome. Elles peuvent exceptionnellement entrainer le décès du patient. Cette blessure peut aussi concernée la rate qui est proche du bord latéral gauche de l’œsophage abdominal et de la grosse poche de l’estomac avec laquelle va être confectionnée la valve antireflux. Une plaie de rate est toujours très hémorragique nécessitant une hémostase (contrôle du saignement) soigneuse, souvent fastidieuse et longue (prolongeant donc le temps opératoire) et de façon exceptionnelle amenant à retirer la rate en urgence en solution de dernier recours. Des hémorragies abondantes peuvent survenir, habituellement rapidement jugulées mais pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou de dérivés sanguins. Une ouverture minime de la plèvre proche de la dissection du sac de hernie hiatale qui est en intra-thoracique bas peut être possible. Cette ouverture entraîne alors un pneumothorax qui est, la plupart du temps, bien supporté, se résorbe très rapidement, sans séquelle et ne nécessitera donc pas de drainage thoracique. De façon très exceptionnelle, lorsque ce pneumothorax est plus important et/ou mal toléré, un drainage thoracique est alors nécessaire.

au montage chirurgical, à savoir la fermeture de l’orifice hiatal et/ou la valve antireflux. Il peut survenir en post-opératoire immédiat un blocage alimentaire aigu (dysphagie aiguë voire aphagie) avec douleur importante. Cette situation est le reflet soit d’une ré-ouverture de la fermeture du hiatus œsophagien avec ré-ascension du montage anti-reflux assez épais dans la partie inférieure du thorax en lieu et place de l’ancienne hernie hiatale, ou soit le reflet d’une valve et d’un resserrement de l’orifice hiatal trop importants entraînant une impossibilité d’ingérer tous les aliments. Cette situation de dysphagie aiguë nécessite une reprise chirurgicale en urgence.

En résumé, à votre retour à domicile, l’apparition de certains symptômes doivent vous amener à contacter immédiatement votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire : essoufflement inhabituel, blocage alimentaire permanent voire vomissements répétés, douleurs abdominales aiguës ou intenses prolongées, sensation fébrile voire fièvre ou frissons, douleur dans l’épaule droite, malaises, pâleur inhabituelle. Ces signes peuvent traduire la survenue d’un abcès intra-abdominal, d’une péritonite localisée ou généralisée, d’un épanchement pleural, d’un pneumothorax, d’une hémorragie avec hématome de taille importante. Ils nécessitent un bilan en urgence (bilan sanguin, scanner abdominal) voire, en fonction des résultats, une ré-intervention dans certains cas.