LE BYPASS-GASTRIQUE

EN QUOI CONSISTE UN BYPASS GASTRIQUE ?
Le bypass gastrique (ou court-circuit gastro-jéjunal) est une technique de chirurgie bariatrique mixte : à la fois « restrictive » puisque la taille de l’estomac est considérablement réduite mais aussi « malabsorptive » puisque le contenu de cet estomac réduit se déverse directement dans une anse de l’intestin grêle, appelée jéjunum contournant ainsi la première partie de l’intestin qui est le duodénum ce qui permet, à la fois, de diminuer la quantité d’aliments ingérés et d’en réduire leur assimilation par l’organisme. Pratiquée depuis plusieurs dizaines d’année, cette opération est la plus connue des interventions de chirurgie bariatrique. Son efficacité est prouvée. Néanmoins, il existe 20% de patients qui peuvent ne pas perdre suffisamment de poids voire en reprendre au bout de plusieurs années. Pour éviter de se retrouver dans cette situation, il faut insister avant tout, et comme pour toute intervention de chirurgie bariatrique, sur la nécessité de modifications de ses habitudes alimentaires dès les premières consultations pré-opératoires et sur la mise en pratique continue et permanente de ces modifications, sur la pratique bi- voire tri-hebdomadaire d’une activité physique d’au moins 1h, et sur un suivi postopératoire chirurgical et diététique à vie.

Il existe 2 types de bypass :

le bypass en Y (technique de Lonroth) où l’estomac est très réduit, une anse jéjunale y est raccordée (le raccord s’appelle « anastomose », cette anse est nommée « anse alimentaire »), l’anse duodénale ou dite « biliaire » (dans laquelle se déverse la bile et les enzymes pancréatiques indispensables à la digestion) est alors raccordée sur l’anse alimentaire 1m50 plus bas (on parle alors d’anastomose au pied de l’anse), puis s’en suit le reste de l’intestin grêle que l’on appelle l’anse commune.
le bypass en omega : l’estomac est tubulisé comme dans la réalisation d’une sleeve-gastrectomie puis on raccorde, sans le sectionner en 2 portions, l’intestin grêle à cette estomac. Il n’y a pas ici d’anastomose au pied de l’anse mais seulement une anastomose entre l’estomac et l’intestin grêle. Ce bypass est appelé, à tort, minibypass, ce qui n’est pas le cas, car même si la partie restrictive sur l’estomac est moindre, l’anse commune commence plus loin sur l’intestin grêle à environ 1m70 ce qui rend l’action de malabsorption un peu plus efficace.

Actuellement, seul le bypass en Y est autorisé par la Haute Autorité de Santé (HAS) et pris en charge par la Sécurité Sociale (CPAM).

COMMENT SE DÉROULE L’INTERVENTION CHIRURGICALE ?

L’hospitalisation d’une durée 3 jours (en l’absence de complications) s’effectue le matin de l’intervention à 7h00. L’intervention durera entre 1h30 et 3h, selon votre poids ou l’existence d’opérations précédentes sur l’abdomen. Dans la suite immédiate de l’intervention, vous resterez entre 1h30 à 2h en salle de réveil avant de rejoindre votre chambre afin de vérifier que le réveil s’effectue correctement.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. La voie d’abord (ouverture) est la cœlioscopie : l’intervention est réalisée à l’aide d’une caméra et d’instruments introduits par de petites incisions de 5 à 15 mm au niveau du ventre. On parle aussi de chirurgie mini-invasive ou de laparoscopie. De façon très exceptionnelle, l’opération est réalisée par une incision classique (laparotomie). Cette voie d’abord, fragilise la paroi abdominale et expose le patient obèse à des hauts risques d’éventration. Elle ne sera donc utilisée qu’au moment de l’intervention, en urgence devant un saignement incontrôlable, ou devant une difficulté anatomique nécessitant de continuer l’intervention par cette voie.

Cette intervention nécessite une demande d’entente préalable (DAP) auprès de la Sécurité Sociale qui sera enregistrée sur le site AMELI par votre chirurgien le jour de la consultation lorsque nous discutons de la programmation du bypass. Nous obtenons une réponse immédiate quant à la prise en charge de la partie Sécurité Sociale. Toutefois en cas de réponse favorable, il faut attendre un délai de 15 jours pour que cette accord soit définitivement confirmé. Passé ce délai, l’absence de réponse signifie que vous avez obtenu définitivement un accord. Cet accord concerne la prise en charge de la part dite "AMO" (Assurance Maladie Obligatoire) à savoir ce que l'on nomme habituellement "la part Sécu". Elle comprend le remboursement d'une partie du prix du geste chirurgical et de l'hospitalisation. Si vous avez une mutuelle votre chirurgien vous délivrera un devis concernant la part dite "AMC" (Assurance Maladie Complémentaire). Vous devrez renvoyer immédiatement après cette consultation ce devis à votre mutuelle afin de connaître ses modalités de remboursement ainsi que l'éventuelle somme de reste à charge que vous devrez prévoir. Votre chirurgien a signé une convention avec la CPAM dite convention "Secteur II- OPTAM/CO), ce qui vous permet d'être mieux remboursé(e) par votre CPAM et votre mutuelle, réduisant de façon significative voire supprimant le reste à charge.

APRÈS L’INTERVENTION CHIRURGICALE
La période qui suit l’opération nécessite une surveillance attentive car la grande majorité des complications peut survenir pendant les 2 premiers jours après l’opération. Parfois, les tuyaux qui auront pu être mis en place pendant l’intervention (sonde dans la vessie, drain dans l’abdomen, perfusion) vous seront retirés dans les jours suivants.

L’alimentation est reprise progressivement dès le lendemain de l’intervention. Pour votre confort et votre confiance, il est essentiel de bien suivre les conseils alimentaires donnés par le chirurgien, les diététiciennes et les infirmières. Classiquement, la reprise des aliments commence par des repas liquides puis semi-liquides puis solides mixés au début. Il faut manger calmement, lentement, ne pas boire pendant les repas et bien mâcher lors de la reprise des aliments solides. Un livret avec des conseils d’alimentation vous sera remis et expliqué par la diététicienne qui vous suit. Un accompagnement psychologique est parfois utile et nécessaire.

Vous devez vous engager à revoir votre chirurgien et votre diététicienne pour un suivi à long terme. La perte de poids importante des 3 premiers mois entraîne une fatigue car elle concerne aussi les muscles. La pratique d’une activité physique est donc impérative et doit être débutée le plus tôt possible après l’intervention. Un programme de rééducation avec les kinésithérapeutes de notre hôpital pourra être mis en place dès le premier mois après l’intervention. Cette activité physique permet de reconstituer le muscle, ce qui réduira votre fatigue. Ce programme rentre dans le cadre d'un parcours d'Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) qui vous sera proposé.

Après by-pass gastrique, on estime qu’au cours des 2èmes et 3èmes années, la reprise de poids peut atteindre 10% du poids perdu durant la première année. La perte de poids atteint en moyenne, au bout de 10 ans, 60 à 70% de l’excès de poids initial. L’assiduité du suivi postopératoire permet d’améliorer ces résultats.

Après votre retour au domicile la survenue de certains signes doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre : essoufflement, douleurs abdominales aiguës ou intenses, fièvre, saignements par l’anus ou vomissements répétés, douleurs des épaules en particulier à gauche, car ces symptômes peuvent traduire la survenue d'une complication.

Comme après toute chirurgie de l'obésité, la grossesse est déconseillée pendant les 18 premiers mois postopératoires. Une contraception non orale et efficace est donc recommandée type stérilet, patch, préservatifs.

QUELLES PEUVENT ÊTRE LES COMPLICATIONS APRÈS BYPASS GASTRIQUE ?

L’obésité évolutive et parfois ancienne altère progressivement votre cœur, votre capacité respiratoire, vos articulations, votre métabolisme et certains de vos organes. Avant 60 ans, le risque opératoire de la chirurgie bariatrique est inférieur à celui pris à ne rien faire. Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des risques lors de la réalisation d’un by-pass gastro-jéjunal.

Le by-pass gastro-jéjunal peut entraîner des effets secondaires (ce ne sont pas des complications) parfois gênants mais non dangereux :

le dumping syndrome : sensation de palpitations, de nausées, de maux de tête, voire présence de diarrhée et même parfois syncopes survenant après consommation d’aliments trop riches (notamment en sucres rapides) ou trop rapidement absorbés,
les flatulences, relativement limitées et variables en fonction des individus
les diarrhées ou constipations. Représentant moins de 10% des patients opérés, elles sont souvent en rapport avec la consommation de graisses et peuvent nécessiter un traitement ou un régime adapté.
les difficultés d'alimentation, relativement rares, mais très variables d’une personne à l’autre.

Des complications opératoires peuvent survenir dans les premiers jours postopératoire. Leur prise en charge est bien codifiée par votre chirurgien :

il peut exister, dans 2 à 3% ces cas, des fuites sur les sutures entre estomac et intestin. Cela peut provoquer un abcès, voire une péritonite. Cette complication survient généralement dans les 2 premiers jours, mais il faut s’en méfier après le retour au domicile. Précocement prises en charge, elle peuvent nécessiter une reprise chirurgicale pour lavage, drainage et sont actuellement bien prises en charge par une endoscopie digestive pour pose de drains internes ou de prothèse digestive afin de permettre leur cicatrisation. Leur temps de cicatrisation est plus ou moins long, il nécessite initialement une mise à jeun avec nutrition parentérale (par les veines), antibiothérapie.
Comme dans toute chirurgie digestive, il existe un risque de saignement (1 à 2%), justifiant ainsi la surveillance étroite des premiers jours. Une transfusion de globules rouges en cas d’anémie est parfois nécessaire, ce saignement ne nécessite qu’exceptionnellement une ré-intervention.
Dans 2% des cas et sous 48 heures, peut apparaître une occlusion intestinale aiguë qui nécessite le plus souvent une ré-intervention précoce.

De façon très exceptionnelle, il existe des complications liées à la cœlioscopie comme des lésions accidentelles qui sont favorisées par la complexité de l’intervention (notamment lors des deuxièmes interventions abdominales comme le passage de l’anneau gastrique, de la gastro-plastie verticale calibrée ou GVC ou de la sleeve en bypass, ou si vous avez déjà eu une intervention abdominale auparavant) ou lors de circonstances anatomiques inattendues. Leur reconnaissance immédiate, permet en général une réparation sans séquelle, mais elles peuvent parfois passer inaperçues lors de l'intervention et provoquer une péritonite ou un abcès post-opératoire. Elles peuvent exceptionnellement entrainer le décès du patient.

L’obésité est un facteur de risque de phlébite (caillot dans les veines) et d’embolie pulmonaire. Selon les recommandations de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation, vous devrez porter lors de l’intervention et des 10 jours postopératoires des bas de contention (une ordonnance pré-opératoire pour l’achat de bas sur mesures vous sera prescrite). Des piqûres pour fluidifier le sang vous seront par ailleurs prescrites pour une durée de 10 jours.

Après bypass gastrique, il peut exister des complications tardives (au-delà du premier mois et plusieurs années après l’opération) :

un ulcère au niveau de la petite poche de l’estomac peut être favorisé par le tabac ou la consommation d’anti-inflammatoires ou aspirine. Il se manifeste par des douleurs dans la partie haute de l’abdomen. De façon exceptionnelle, cet ulcère peut entraîner une anémie. Il survient dans moins de 5 % des cas et nécessite alors de réaliser une gastroscopie. Le traitement est médical, il doit être prolongé et régulièrement surveillé.
des douleurs abdominales : elles peuvent être fréquentes et souvent sans cause évidente, mais elles doivent faire évoquer une hernie interne (3 à 4%), conséquence des modifications anatomiques liées au montage du court-circuit intestinal et d’un amaigrissement important. Elles peuvent nécessiter une exploration de la cavité abdominale sous cœlioscopie.
La formation de calculs dans la vésicule biliaire est plus fréquente. Une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) par cœlioscopie est nécessaire. Pour éviter l’apparition de calculs, un traitement dissolvant préventif oral est systématiquement prescrit durant les 6 premiers mois postopératoires. Lors du bilan préopératoire, si l’échographie qui est systématiquement réalisée révèle la présence de calculs, cette cholécystectomie sera programmée, de façon préventive, 6 mois après la réalisation du bypass.

À QUELS RÉSULTATS DOIS-JE M’ATTENDRE APRÈS LA RÉALISATION DE MON BYPASS ?

L’excès de poids perdu, sur du long terme (10 ans), après bypass est évalué, d’après les données scientifiques, à 60 à 70% de cet excès de poids (l’excès de poids correspond au nombre de kilos que vous avez en trop par rapport à votre poids idéal attendu, calculé sur la base d’un IMC entre 23 et 25). Il s’agit là d’un résultat statistique qu'il faut analyser avec relativité. Pour atteindre cet objectif, voire le dépasser, et le maintenir dans le temps, il convient d’appliquer les 3 règles de base que votre chirurgien et tous les praticiens que vous avez rencontrés en préopératoire vous on enseignées, à savoir :

avoir modifié, dès la phase préopératoire, ses habitudes alimentaires, et maintenir dans le temps ces modifications,
pratiquer régulièrement une activité physique,
effectuer un suivi médical à vie : ce suivi est indispensable pour vérifier d’une part l’absence de survenue de complications tardives, d’autre part évaluer la perte pondérale, vérifier la qualité de la prise alimentaire et de l’état nutritionnel avec notamment un bilan sanguin biologique régulier afin de repérer l’apparition éventuelle de carences nutritionnelles notamment vitaminiques. Un supplémentation vitaminiques à vie est donnée après bypass gastrique, car l’assimilation des vitamines est modifiée lors d’un bypass gastrique. Ce suivi permettra aussi de ré-évaluer vos éventuelles comorbidités associées (hypertension artérielle, diabète, apnée du sommeil, reflux par exemple) et d'ajuster, voire arrêter, leur traitement en fonction de l'amélioration et de la perte de poids.

La perte de poids efficace sans le reprendre à long terme doit permettre de diminuer, voire supprimer les éventuelles maladies associées à votre obésité comme l'hypertension artérielle, le diabète, l'apnée du sommeil ou les douleurs articulaires.