L'ANNEAU GASTRIQUE AJUSTABLE

Quel est le principe de l’anneau gastrique ajustable ?

L’anneau gastrique ajustable (AGA) est une technique de chirurgie bariatrique (chirurgie de l’obésité) dite restrictive, cela signifie que l’anneau réduit, de façon réversible, la capacité de l’estomac. Cette anneau gonflable est placé autour de la partie supérieure de l’estomac. Cet anneau est ajustable. Il est donc relié à un boîtier sous la peau qui permet d’injecter ou d’aspirer de l’eau stérile, permettant ainsi d’ajuster son calibre pour régler la restriction. Son gonflage n’est pas forcément effectué, la simple présence de l’anneau autour de la partie supérieure de l’estomac étant parfois suffisante pour entraîner la restriction.

Le but de cette intervention est de créer un petit estomac, juste au-dessus de l’anneau, petit estomac qui se remplit très vite lors du repas et qui se vide lentement dans l’autre partie de l’estomac située au-dessous de l’anneau selon le principe du sablier. La satiété (arrêt d’alimentation par sensation d’être rassasié) est ainsi très rapidement obtenue, diminuant alors considérablement la quantité de nourriture ingérée. C’est donc le principe de la restriction.

Ce principe ne peut fonctionner que si la nourriture est de texture et de quantité normale. Il est donc important de manger équilibré et lentement. Les grignotages, les collations, les aliments riches en calories, les aliments liquides ou semi-liquides doivent absolument être évités.

Pourquoi poser un anneau gastrique ajustable ?

Un traitement chirurgical de l’obésité peut vous être utile si votre index de masse corporelle (IMC) est ≥ 40 (ou ≥ 35 si l’excès de poids est associé à une comorbidité ; pathologie associée à l’obésité ; comme le diabète, l’hypertension artérielle ou l’arthrose de hanche ou de genou, entre autres, maladies qui s’amélioreront avec la perte d’excès de poids). Un IMC trop élevé réduit de quelques années l’espérance de vie et peut altérer considérablement la qualité de vie. L’anneau gastrique ajustable peut donc être une solution chirurgicale à votre problème d’obésité.

Selon les recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé), la décision de réaliser une telle intervention est prise d’un commun accord avec votre chirurgien, après vous avoir expliqué les différentes possibilités de chirurgie de l’obésité, et surtout après réalisation d’un bilan médical complet (sur une courte hospitalisation de 48h) pour mieux vous connaître sur le plan du comportement alimentaire, psychologique et général, afin de vous proposer la meilleure intervention, et d’éliminer une contre-indication médicale à sa réalisation. La décision finale est prise, après ce bilan, en réunion de concertation pluridisciplinaire, avec les principaux praticiens que vous avez rencontrés lors du bilan. Cette décision vous est communiquée lors d’une nouvelle consultation avec votre chirurgien, qui fixe alors avec vous la date opératoire, vous explique le déroulement de l’intervention, les suites attendues et les éventuelles complications. La réalisation de ce bilan et les différentes consultations alors réalisées vous laissent le temps pour la réflexion. Lors des différentes consultations, il ne faut pas hésiter à reposer des questions à votre chirurgien.

Cette intervention nécessite une demande d’entente préalable auprès de la sécurité sociale qui sera rédigée par votre chirurgien dès que la date d’intervention est fixée. Vous devez ensuite adresser cette demande d’entente préalable en recommandé à votre caisse, qui a 15 à 21 jours pour répondre et éventuellement vous convoquer. Passé ce délai, l’absence de réponse signifie que vous avez obtenu un accord et l’intervention peut donc être réalisé en étant assuré de l’accord de prise en charge du tarif de base de la sécurité sociale concernant l’anneau gastrique.

Comment se déroule la chirurgie de pose d’un anneau gastrique ajustable ?

Cette chirurgie se réalise en ambulatoire, à savoir sur une seule journée d’hospitalisation. Vous arrivez donc à l’hôpital le jour de l’intervention et en sortirait le soir même sous couvert d’avoir rempli toutes les conditions autorisant la réalisation de cette chirurgie en ambulatoire : accompagnant qui vous reconduit à votre domicile, que vous ne soyez pas seul la première nuit, réveil parfait après l’anesthésie, aucune nécessité d’une surveillance particulière d’au moins 24h, pas de drainage en place. Si une des conditions n’est pas remplie, l’hospitalisation sera au moins de 24h voire plus si nécessaire. Cette intervention, réalisée sous anesthésie générale, dure en moyenne une heure (durée variable entre trente minutes et 2h, en fonction de votre poids ou de l’existence de chirurgies abdominales précédentes). Dans la suite immédiate de l’intervention, vous resterez entre 1h30 à 2h en salle de réveil avant de rejoindre votre chambre afin de vérifier que le réveil s’effectue correctement.

La voie d’abord de cette intervention (technique d’abord de la région gastrique où sera posé l’anneau) est la cœlioscopie (ou laparoscopie, ou chirurgie mini-invasive). L’intervention est réalisée à l’aide d’une caméra avec un système optique miniaturisée et d’instruments introduits par de petites incisions de 5 à 15 mm au niveau du ventre. De façon très exceptionnelle, l’opération est réalisée par une incision classique ou laparotomie. La laparotomie fragilise la paroi abdominale et expose le patient obèse à des hauts risques d’éventration. Elle ne sera donc utilisée qu’au moment de l’intervention, en urgence devant un saignement incontrôlable, ou devant une difficulté anatomique nécessitant de continuer l’intervention par cette voie.

Comment se déroulent les premiers jours post-opératoires après la pose d’un anneau gastrique ?

La période qui suit la pose d’un anneau gastrique est, en général, simple. Il n’y a pas de sonde naso-gastrique (tuyau dans le nez ou la bouche), ni de drains sortant de la paroi abdominale (ou alors de façon très exceptionnelle), ni de sonde vésicale (sonde urinaire). La possibilité d’une ré-intervention en urgence en cas de suspicion de complication reste très exceptionnelle.

Votre chirurgien ainsi que votre diététicienne vous auront remis avant l’intervention une fiche avec des recommandations d’alimentation que vous devrez mettre en pratique immédiatement après la chirurgie. La reprise des aliments commence, le jour de l’intervention, par des repas très semi-liquides puis progressivement solides sur les semaines qui suivent. Il faut manger dans le calme, très lentement en mâchant bien (lors de la reprise des aliments solides) et en reposant les couverts entre chaque bouchée tout en comptant environ 1 minute, ne pas boire pendant les repas. Les boissons gazeuses ne sont pas autorisées. Une aide psychologique, souvent utile, peut vous être proposée.

Le suivi postopératoire doit être fréquent les 2 premières années (5 fois la première année puis 2 fois la 2ème) et doit se prolonger à vie par un suivi annuel. Vous devez donc vous engager à revoir votre chirurgien et votre diététicienne pour ce suivi à long terme. Pour bien l’effectuer, il faut en comprendre l’intérêt. Cet intérêt est double : d’une part pour repérer précocement toute éventuelle complication tardive de la chirurgie et d’autre part pour évaluer l’état nutritionnel (perte pondérale, bilan biologique pour repérer les carences nutritionnelles). Initialement, la perte de poids est souvent importante, elle peut entraîner une fatigue, car elle concerne aussi les muscles. Il est donc nécessaire qu’une activité physique soit débutée le plus tôt possible. Elle permet une reconstitution musculaire, ce qui réduira votre fatigue.

Quelles peuvent être les complications post-opératoires après pose d’un anneau gastrique ajustable ?

Des complications opératoires peuvent survenir lors de l’intervention ou dans les premiers jours postopératoires. Leur prise en charge est bien codifiée par votre chirurgien.

Il est parfois nécessaire d’effectuer une reprise chirurgicale. De façon très exceptionnelle et le plus souvent en rapport avec des difficultés opératoires (comme des adhérences ou accolements d’organes entre eux, provoquées par la cicatrisation intra-abdominale des opérations précédentes), il peut survenir une (ou des) blessure(s) d’organe(s) au cours de l’intervention (comme une perforation de l’estomac, ou une blessure, un saignement ou une infection d’un organe de voisinage : foie, rate, gros vaisseau). Lorsque le chirurgien constate cette (ou ces) blessure(s) au cours de l’intervention, elle est alors immédiatement traitée et son évolution est favorable. Dans le cas contraire, elles nécessitent une ré-intervention et parfois des soins prolongés en service de réanimation. Le taux de survenue des perforations est évalué à 0,2%.

Il existe un risque hémorragique postopératoire immédiat (0,3%), des transfusions de sang ou de dérivés sanguins peuvent alors être nécessaires. Ces transfusions sont systématiquement accompagnées d’un protocole de contrôle réglementé et strict, de façon à éviter des contaminations (extrêmement rares actuellement), comme l’hépatite C ou le VIH.

Le risque de décès reste très faible, inférieur à 0,4 % dans la littérature scientifique.

L’obésité est un facteur de risque de survenue de maladie thromboembolique comme la phlébite (caillot dans les veines) et voire l’embolie pulmonaire (caillot dans les veines pulmonaires). Selon les recommandations de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation, la prévention de ce risque s’effectue, après l’opération, par des piqûres pour fluidifier le sang et le port de bas de contention pour aider le sang à bien circuler dans les jambes pendant 10 jours après l’intervention (une ordonnance pré-opératoire pour l’achat de bas sur mesures vous sera prescrite). La mobilisation très précoce (premier lever puis marche…) s’effectue, si possible, dès le soir de l’intervention, elle permet ainsi de limiter ce risque.

Après pose d’anneau gastrique ajustable, il peut exister des complications tardives (au-delà du premier mois et plusieurs années après l’opération) :

Les complications tardives sont essentiellement dues au matériel implanté. Le boitier peut se retourner sous la peau, le tuyau qui relie ce boitier à l’anneau peut se débrancher ou s’infecter, créant parfois localement des douleurs sous la peau.

L’anneau peut glisser ou basculer entraînant parfois une dilatation de la petite poche de l’estomac, située au-dessus de l’anneau (2 à 4 % des cas). Cela se manifeste par des vomissements et/ou une impossibilité de s’alimenter.

De façon très exceptionnelle, l’anneau peut migrer dans l’estomac suite à une érosion, avec parfois une infection du système (1 à 2 % des cas).

Ainsi, la survenue, même à distance de l’intervention, de certains symptômes doit donc vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre : essoufflement, douleurs abdominales aiguës ou intenses, fièvre, saignements par l’anus ou vomissements répétés, douleurs des épaules en particulier à gauche.

La vie avec un anneau gastrique ajustable

La pose d’un anneau gastrique ajustable doit vous permettre de perdre une grande partie de votre excès de poids sans le reprendre à long terme et, de ce fait, diminuer, voire supprimer les maladies associées comme l’hypertension artérielle, le diabète, l’apnée du sommeil ou les douleurs articulaires.

En moyenne, cette perte pondérale est estimée, dans la littérature scientifique, autour de 40 à 60 % de votre excès de poids à 10 ans (le poids idéal attendu est calculé sur la base d’un IMC entre 23 et 25). Il est évident que, si vous appliquez sérieusement les 3 règles de base de la prise en charge en chirurgie bariatrique (ou 3 clefs de la réussite) qui sont : une modification de vos habitudes alimentaires, un suivi chirurgical et diététique régulier et sur du long terme, et une activité physique hebdomadaire suffisante, cette perte pondérale peut dépasser les 60% constatés en moyenne et peut se stabiliser dans le temps. Il existe un risque de reprise pondérale d’environ 10% les 3 premières années. La reprise pondérale qui peut avoir lieu de façon précoce ou au contraire à long terme, est bien souvent la conséquence du non-respect de d’une ou de l’ensemble de ces 3 règles. Si la compréhension de ces 3 règles n’est pas claire, si vous n’avez pas accepté de les mettre en pratique, ou si vous ne pouvez pas être suivi au moins une fois par an par une équipe spécialisée, alors la pose d’un anneau gastrique est fortement déconseillée.

Par ailleurs, les complications tardives de l’anneau sont souvent liées à l’absence de suivi. En cas de reprise pondérale importante et/ou de complications, le risque d’avoir à retirer l’anneau est donc important (jusqu’à 90 % après 10 ans d’anneau) avec une très forte probabilité de reprise pondérale après l’ablation de cet anneau. Ceci peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale bariatrique. Dans ce contexte de chirurgie dite de « 2ème intention », le choix du type d’intervention se restreint, sa réalisation est plus délicate, le risque de complication est sensiblement plus élevé et la perte pondérale espérée est moindre. Afin d’obtenir un bon résultat sur du long terme voire à vie, il est donc primordial, d’une part de bien choisir son intervention, d’autre part de bien en comprendre les principes, et d’appliquer les 3 règles citées précédemment. Ainsi le bon respect de ces règles permet d’espérer, à 10 ans, une réduction de l’excès de poids de 60 % au moins voire plus.

Comme après toute chirurgie de l’obésité, la grossesse n’est pas conseillée pendant les 18 premiers mois post-opératoires. Une contraception efficace est préconisée.

Pour conclure, l’anneau gastrique ajustable a un bon rapport bénéfice/risque. C’est la seule technique restrictive qui soit entièrement réversible. En contrepartie, la perte de poids peut être moins facile qu’avec d’autres techniques chirurgicales, et le confort de vie peut être moins bon. Cette technique demande une très grande implication du patient. Elle doit être mûrement réfléchie. Un suivi rigoureux permet ainsi d’éviter les complications et d’optimiser la perte pondérale sur le long terme.