Hémorroïdes

PRISE EN CHARGE MÉDICALE ET CHIRURGICALE DE LA PATHOLOGIE HÉMORROÏDAIRE


La maladie hémorroïdaire est assez fréquente puisqu'elle représente la première cause de consultations en proctologie. En moyenne, plus de 50 % de la population de plus de 50 ans a souffert de crise hémorroïdaire.

La pathologie hémorroïdaire ou plus communément appelé « hémorroïdes » est une affection bénigne qui s'exprime par des manifestations fonctionnelles intermittentes non spécifiques. Ces manifestations ne doivent être traitées comme telles que si elles sont clairement en rapport avec une maladie hémorroïdaire.

Les paquets hémorroïdaires sont des formations vasculaires normales de l'anus. Ils interviennent dans 15 à 20 % de la pression de repos de la fermeture du canal anal et jouent donc un rôle pour l'occlusion précise de l'anus. Pour des raisons diverses et variées, ces paquets vasculaires peuvent se dilater et les ligaments qui les soutiennent peuvent s’étirer et créer les conditions favorables à l'apparition d'une pathologie hémorroïdaire. Beaucoup de causes sont évoquées mais peu sont scientifiquement démontrées. Le principal facteur favorisant la survenue d'hémorroïdes peut être le fait de pousser et rester longtemps aux toilettes, une  constipation fréquente et parfois des diarrhées importantes.

Sur le plan anatomique, il y a deux types de paquet hémorroïdaire :

– les hémorroïdes externes qui sont proches de la marge de l’anus,

– les hémorroïdes internes situées à l'intérieur du canal anal.


COMMENT SE MANIFESTE LA PATHOLOGIE HÉMORROÏDAIRE ?

Les principaux symptômes sont :

– les saignements d'importance variable souvent constatés dans la cuvette des toilettes après les selles,

- les douleurs de l’anus ou autour de l’anus ou péri-anales (souvent cela peut correspondre à un épisode de thrombose hémorroïdaire ou caillot de sang dans l’hémorroïde, parfois seulement ressenti comme une simple démangeaison anale ou prurit anal),

– le prolapsus anal (circulaire ou localisé). Le patient décrit alors « l'extériorisation d'une boule au niveau de l'anus ».

Tous ces symptômes peuvent évoluer isolés ou associés, et de façon progressive ou par poussées.

Il existe une classification de la pathologie hémorroïdaire en fonction du degré d’extériorisation des hémorroïdes. Le grade I correspond à des symptômes hémorroïdaires sans extériorisation, le grade II correspond à une extériorisation fugace des paquets hémorroïdaires lors de la défécation, on parle de grade III lorsque cette extériorisation est franche lors de la défécation ou à l’effort de poussée (toux, pour uriner par exemple) et qu’elle nécessite une ré-intégration digitale, le grade IV correspond à une extériorisation permanente que l’on ne peut pas réduire, on parle aussi de prolapsus hémorroïdaire. 


QUAND FAUT-IL TRAITER LES HÉMORROÏDES ?

Ne doivent être traitées que les hémorroïdes symptomatiques. Il existe trois possibilités de traitement : médical, instrumental, chirurgical. Ces trois possibilités seront proposées en fonction de la symptomatologie et du grade d'évolution des hémorroïdes.

La prévention doit d'abord mettre en œuvre toutes les mesures permettant d’éviter une constipation chronique. Il y a des mesures hygiéno-diététiques telles qu’une bonne hydratation, une alimentation régulière en fibres alimentaires, ainsi qu’une activité physique auxquelles nous pouvons associer des modificateurs du transit (laxatif, mucilages, etc.…).

En cas de crise aiguë hémorroïdaire, un traitement médical est le plus souvent proposé en première intention. Celui-ci consiste à prescrire des antalgiques, des anti-inflammatoires, des laxatifs et des pommades locales (topiques à base de corticoïdes, voire d’anesthésiques locaux).

Le traitement instrumental est le plus souvent proposé par votre gastro-entérologue/proctologue, dans les premiers stades évolutifs de la pathologie hémorroïdaire. Il consiste à réaliser, soit des ligatures élastiques sur les paquets hémorroïdaires, soit des injections de produits sclérosants, soit une photocoagulation aux infrarouges. Ces traitements, sans complication majeure et qui peuvent être répétés 2 à 3 fois, sont souvent efficaces pour traiter la symptomatologie dans les premiers temps et premiers stades de la maladie mais ont un taux de récidive certain amenant souvent le patient à consulter un chirurgien proctologue pour envisager un traitement chirurgical plus efficace.


QUAND FAUT-IL ENVISAGER UN TRAITEMENT CHIRURGICAL DE VOTRE PATHOLOGIE HÉMORROÏDAIRE ? 

L'indication chirurgicale du traitement des hémorroïdes est portée devant la présence de troubles entraînant une gêne importante dans la vie quotidienne. Elle est posée en fonction de la taille et du grade de la maladie hémorroïdaire, devant l'échec des traitements médicaux et instrumentaux, ou devant l'existence d'autres anomalies de l'anus justifiant un geste chirurgical associé (fissure anale ou marisque).

Lorsque la prise en charge médicale ou instrumentale ne suffit plus ou ne contrôle plus la pathologie hémorroïdaire, votre médecin traitant ou le gastro-entérologue qui vous suit vous orientera vers un chirurgien pour vous proposer une solution chirurgicale. 

Seulement 15% des patients présentant une pathologie hémorroïdaire nécessiteront un traitement chirurgical.


QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES INTERVENTIONS PROPOSÉES ?

La chirurgie des hémorroïdes a progressé ces dernières années afin de réaliser un traitement le plus efficace possible tout en étant le moins douloureux pour le patient. 

Il existe plusieurs procédés d’hémorroïdectomies chirurgicales. Le plus connu est celui de Milligan et Morgan, procédé d’hémorroïdectomie pédiculaire (ablation complète de l'hémorroïde emportant le pédicule vasculaire), hémorroïdopexie agrafée (anopexie) circulaire selon Longo, hémorroïdectomies par ligature des artères hémorroïdales (HAL-doppler associé parfois à une mucopexie ou ré-intégration du prolapsus hémorroïdaire ou RAR) et thermo-ablation hémorroïdaire par radiofréquence.

Notre centre propose la technique classique d’hémorroïdectomie(s) selon Milligan et Morgan ainsi que, dans certains cas, la thermo-ablation par radiofréquence (technique Rafaelo®). En fonction des symptômes et des données de l'examen, chaque patient étant spécifique, l’une ou l’autre des techniques sera proposée et parfois les 2 peuvent être associées.

La prise de décision entre les 2 techniques ou leur association peut parfois ne pas être décidée lors de l’examen proctologique au cabinet (examen impossible du fait de la douleur, examen peu contributif), elle sera alors plus facilement prise lors d’un examen sous anesthésie générale, l’examen anal étant parfois plus facile dans cette condition qu’en consultation.


EN QUOI CONSISTE L'HÉMORROÏDECTOMIE SELON MILLIGAN ET MORGAN ?

L'hémorroïdectomie selon Milligan et Morgan, intervention très ancienne (dès 1937) pratiquée dans de nombreux centres chirurgicaux, consiste à enlever les paquets hémorroïdaires profondément dans l'anus. Il s’agit d'un procédé d’hémorroïdectomie pédiculaire avec ligature/section interne, par un fil résorbable, du pédicule vasculaire qui alimente le paquet hémorroïdaire. Réalisée le plus souvent sous anesthésie générale mais parfois sous rachi-anesthésie, cette intervention dure en moyenne entre 20 et 30 minutes. En début d'intervention, il sera réalisé une anesthésie loco-régionale en complément de l'anesthésie générale. Cette anesthésie loco-régionale correspond à la réalisation d'un bloc dit puddendal (nerf innervant la région opérée). Ce bloc permet de prolonger l'analgésie plusieurs heures après l'intervention et de diminuer le recours à des antalgiques comme la morphine dont les effets secondaires (nausées, vomissements, rétention d'urine, constipation) sont parfois désagréables.

Cette technique d’hémorroïdectomie est très efficace puisque 9 personnes opérées sur 10 seront satisfaites de ce procédé.

À l’issue de l’intervention, et en fonction de la répartition des paquets hémorroïdaires, il reste 1 à 4 cicatrices "ouvertes" que l’on laisse cicatriser par repousse tissulaire progressive (bourgeonnement cellulaire). Cette cicatrisation peut prendre 4 à 8 semaines. Il est indispensable de conserver 3 bandes cutanéo-muqueuses saines non altérées par le geste chirurgical (ponts) entre les zones de résection pour permettre la cicatrisation du conduit anal sans rétrécissement fibreux cicatriciel (sténose) et garantir la persistance d'une sensibilité de l'anus. S’il s’avère qu’après résection des 2 premiers paquets hémorroïdaires, la préservation de ce pont cutanéo-muqueux n’est plus possible, le chirurgien peut décider en per-opératoire (pendant l’intervention) de ne réaliser qu’une hémorroïdectomie partielle qui ne concernera alors qu'un ou deux paquets hémorroïdaires. Il sera alors nécessaire de réaliser une hémorroïdectomie complémentaire par la suite lors d’une 2ème intervention après cicatrisation des premier(s) lit(s) d’hémorroïdectomie(s). 


QUELLES SONT LES SUITES HABITUELLES DE L'INTERVENTION DE MILLIGAN ET MORGAN ?

Le séjour postopératoire est le plus souvent effectué en ambulatoire. Si tous les critères cliniques sont réunis et si un accompagnant est présent, vous pourrez alors rejoindre votre domicile le soir même de l'intervention. Lorsque le séjour est réalisé en ambulatoire, notre équipe vous propose une prise en charge par un prestataire de soins postopératoires (STUDIO SANTÉ®). Ce prestataire s’occupe de vous fournir tout le matériel, et les soins postopératoires immédiats sur les 3 à 5 premiers jours après votre sortie de l’hôpital. Si vous décidez de bénéficier des services de STUDIO SANTÉ®, vous quittez donc l'hôpital avec votre cathéter veineux afin que l'infirmière qui vous accueillera à domicile puisse faire le relais pour le contrôle de la douleur (antalgie) et vous administrer, en supplément des médicaments que votre chirurgien vous a prescrits par ordonnance, un antalgique intraveineux par diffuseur toutes les 12 heures sur ces 3 à 5 jours postopératoires immédiats.

Toutefois, l'hospitalisation ambulatoire peut être transformée en hospitalisation de 1 à 2 jours, en fonction des suites cliniques postopératoires.

Durant votre séjour (ambulatoire ou prolongé), l’équipe médicale veille à limiter la douleur qui est le principal inconvénient de l’intervention. Elle surveille la reprise de vos mictions (urine) et de votre transit intestinal ainsi que l’absence de saignement abondant.

Des soins locaux simples (hygiène par douche ou bain de siège à l'eau savonneuse, matin et soir et après chaque selle) sont nécessaires dans les suites opératoires et seront poursuivis à domicile. Les plaies cicatrisent en 3 à 6 semaines. L’arrêt de travail est habituellement de 3 à 6 semaines. Votre chirurgien effectuera une première consultation postopératoire à la 3ème semaine voire une seconde 3 semaines après si nécessaire.


QUELLES SONT LES COMPLICATIONS À COURT TERME DE L'INTERVENTION DE MILLIGAN ET MORGAN ?

Les douleurs postopératoires peuvent être plus intenses que prévues. Elles nécessitent alors une intensification du traitement médicamenteux. 

Il peut exister des difficultés à uriner. Vous devez alors consulter immédiatement votre chirurgien ou vous rendre aux urgences de l'hôpital. 

Une hémorragie postopératoire peut survenir de façon précoce mais aussi de façon tardive entre le 5ème et le 12ème jour. Elle nécessite très rarement une nouvelle prise en charge chirurgicale en urgence (2 %). 

Le transit peut être ralenti malgré les laxatifs. La douleur postopératoire peut contribuer au ralentissement de ce transit. Il est parfois nécessaire de réaliser un lavement évacuateur.

La survenue d’une infection locale est très rare (< 2%), elle peut nécessiter une ré-intervention. Il peut exister un retard de cicatrisation, au-delà des 4 à 6 semaines attendues (10 à 20%). 

Les douleurs, les petits saignements, un suintement intermittent (soiling) et des difficultés à distinguer gaz et selles sont fréquents tant que les plaies ne sont pas cicatrisées. Ces signes ne doivent pas être considérées comme complications en tant que telles et disparaissent progressivement au fil des semaines postopératoires. 


QUELLES SONT LES COMPLICATIONS À LONG TERME DE L'INTERVENTION DE MILLIGAN ET MORGAN ?

Des dysfonctionnements de la continence anale pré-existants avant la chirurgie. secondaires notamment à des accouchements difficiles, à des troubles du transit ou à des antécédents de chirurgie proctologique peuvent entraîner des troubles de la continence. Vous devez en informer votre chirurgien lors de la consultation pré-opératoire car ces dysfonctionnements peuvent modifier la prise en charge.

Des troubles de la continence peuvent également être en rapport avec une modification de la zone sensible de l’anus liée à l’hémorroïdectomie. 

Une cicatrisation importante (ou fibrose) du canal anal peut également survenir, entraînant une difficulté d’évacuation et des douleurs (sténose anale). Cette sténose nécessite, dans de rares cas, une dilatation sous anesthésie générale. Des replis de peau (marisque) et une cicatrisation disgracieuse sont parfois observés. 


EN QUOI CONSISTE LA TECHNIQUE DE CURE D’HÉMORROÏDES PAR RADIOFRÉQUENCE ?

La cure d’hémorroïdes par radiofréquence est une technique qui consiste à scléroser les artères hémorroïdales par chaleur à l'aide d'une sonde introduite sur la muqueuse du bas rectum, sonde dont l'extrémité est munie d'électrodes de microfibres qui émettent un courant de radiofréquences à basse température (on peut rapprocher le principe à celui des micro-ondes). Ce traitement est plutôt réservé aux hémorroïdes internes qui saignent et constitue une alternative intéressante à une hémorroïdectomie complète ou qui se prolabent. Il ne s'agit pas d'une résection des hémorroïdes mais d'une destruction de ces dernières ou thermo-ablation.


QUELLES SONT LES SUITES ATTENDUES APRÈS HÉMORROÏDECTOMIE PAR RADIOFRÉQUENCE ?

Il s'agit d'un geste peu douloureux ne nécessitant que des antalgiques de niveau I et des anti-inflammatoires. L'arrêt de travail est bref, au maximum d’une semaine. Il n'y a pas nécessité de soins locaux puisque il n'y a pas de plaie extériorisée. Il est parfois nécessaire de prendre des laxatifs pour une reprise plus facile du transit mais cette prise est le plus souvent interrompue rapidement.

Les résultats sont en général rapidement visibles (disparation des saignements et de la procidence). Ils sont parfois plus tardifs, le résultat est alors consolidé 1 à 2 mois après le geste. Selon les différents stades constatés, la cure d’hémorroïdes par radiofréquence peut être associée à d'autres gestes comme l'intervention de Milligan et Morgan. Il n'existe pas, à ce jour, de données dans la littérature médicale sur le taux de récidive après ce traitement. Des premiers résultats préliminaires, qui nécessitent des études plus approfondies, donnent toutefois de très bons résultats avec un taux d'efficacité avoisinant les 100 %.

Des complications occasionnelles (peu documentées dans la littérature médicale actuelle) peuvent toutefois survenir :

  • Des saignements peu importants mais pouvant survenir jusqu'à la 3ème semaine et obligeant parfois une ré-hospitalisation pour un examen sous anesthésie générale. Ce risque est cependant très faible.

  • Un blocage pour uriner pendant quelques jours

  • De la fièvre

  • Des douleurs le plus souvent modérée et de courte durée.

 

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