ABCÈS DE LA MARGE ANALE ET FISTULES ANALES

Le mécanisme le plus fréquent des abcès de la marge anale est la fistule anale qui débute par une infection d’une glande du canal anal, infection progressant et créant un « tunnel » (communication anormale ou trajet fistuleux) dans le sphincter anal (muscle circulaire entourant le canal anal et participant à la continence anale) pour aboutir latéralement à la peau située autour de l’anus ou à la fesse. Ces glandes peuvent s’infecter chez n’importe qui, sans raison particulière. 

La fistule anale est parfois liée à l'existence d'une pathologie de la muqueuse digestive distale (colique, rectale et du canal anal) apparentée aux MICI (Maladie Inflammatoires Chroniques de l'Intestin) comme, par exemple, la maladie de Crohn. Elles sont retrouvées dans 20 à 60% des patients porteurs d'une maladie de Crohn. Le diagnostic est parfois réalisé dans ce contexte puisque ces lésions ano-périnéales (fistules et/ou abcès) sont déjà présentes dans 26% des cas lors du début de la maladie de Crohn.

 

La fistule anale se révèle soit de façon aiguë par l’apparition d’un abcès de la marge anale soit de façon chronique par de petits écoulements plus ou purulents et/ou sanglants (« soiling ») au travers d’un orifice proche de la marge anale, écoulements qui évoluent depuis plusieurs mois, le plus souvent. On parle alors de fistule anale chronique. 

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L’abcès de la marge anale est une cavité remplie de pus proche de la marge de l’anus. Il entraîne de vives douleurs. Outre l’abcès de la marge anale, la fistule peut se compliquer d’une diffusion plus large de l’infection avec gangrène périnéale voire septicémie.

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En présence d’un abcès de la marge anale, il est nécessaire d’évacuer le pus sous tension en urgence. En cas de fistule anale, son ablation (ou exérèse) est nécessaire. Il s’agit de la fistulotomie voire de la fistulectomie. 
 

COMMENT EST PRIS EN CHARGE UN ABCÈS DE LA MARGE ANALE ? 

En présence d’un abcès de la marge anale, le but du geste chirurgical est d’évacuer le pus sous tension pour soulager la douleur et stopper la diffusion de l’infection. Les antibiotiques, seuls, sans chirurgie, ne permettent pas, la plupart du temps de traiter un abcès anal. 

L’intervention est réalisée sous anesthésie locale dans le service des urgences. Dans de rares cas, si nécessaire, elle sera réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire. Il faut inciser l’abcès, évacuer le pus, retirer les tissus cutanés et sous-cutanés infectés. Il faut donc ouvrir largement la poche de l’abcès sans risque d'accolement précoce des berges source de récidive. La plaie opératoire est donc laissée ouverte et est drainée par l’intermédiaire de mèches. Le patient quitte le service des urgences avec une ordonnance de soins infirmiers pour réaliser l'irrigation et les méchages quotidiens de la plaie ainsi qu'un arrêt de travail. Il verra son chirurgien en consultation 3 semaines après pour faire le point sur l'évolution de la cicatrisation. Cette cicatrisation, en fonction de la taille de la cavité drainée, varie de 4 à 6 semaines environ.
 

COMMENT EST PRISE EN CHARGE UNE FISTULE ANALE ? 

L’intervention de fistulotomie (ouverture de la fistule) voire de fistulectomie (ablation de la fistule) proposée est la plus radicale et la plus efficace. Elle doit permettre de guérir de l'infection actuelle avec un taux de réussite sans récidive à long terme de plus de 90 %. Les techniques alternatives d’obturation du trajet (colle, volet de fermeture, laser, radiofréquence ...) ont pu être évoquées avec votre médecin. Elles n'ont pas été retenues car elles n’ont globalement qu’un taux de réussite de 50% et ne sont pas toujours réalisables en pratique. 

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La fistulotomie voire la fistulectomie consiste, dans un premier temps, à identifier le trajet et l’origine de la fistule puis à réaliser sa mise à plat. Elle est réalisée lors d’une intervention dédiée et programmée, sous anesthésie générale lors d'une hospitalisation en ambulatoire. Elle nécessite l'ouverture de la peau pour drainer vers l'air libre toute la zone infectée et/ou le trajet fistuleux ainsi que l’exérèse de la fistule au sein d’une partie des sphincters de l’anus. L’importance de cette exérèse est un facteur déterminant de la décision thérapeutique. Lorsque le trajet fistuleux est limité et que la continence sphinctérienne n’est pas menacée, le traitement comporte alors une seule opération. Dans le cas contraire, la règle est d’intervenir en plusieurs temps afin de sectionner le sphincter petit à petit sans en altérer sa fonction de continence, en plaçant un fil élastique de drainage (dit « drainage élastique en séton ») dans le (ou les) trajet(s) fistuleux repéré(s).  Le (ou les) trajet(s) fistuleux sera(ront) progressivement mis à plat lors de la (des) intervention(s) suivante(s)  sous anesthésie générale. Ainsi on n'altère pas le sphincter mais on abaisse progressivement vers la peau le trajet fistuleux présent dans ce sphincter. En lieu et place du trajet fistuleux sphinctérien repoussent alors des fibres musculaires sphinctériennes. On remplace ainsi le trajet fistuleux, qui s’extériorise, par du tissu musculaire sphinctérien. La fonction sphinctérienne est alors préservée. L’intervention est très fréquemment pratiquée et de très nombreuses personnes ont été ainsi traitées. 

QUELLES SONT LES SUITES POSTOPÉRATOIRES APRÈS TRAITEMENT D’UN ABCÈS DE LA MARGE ANALE ET/OU D’UNE FISTULE ANALE ? 

L’hospitalisation est réalisée en ambulatoire, la plupart du temps. Dans de très rares cas, une hospitalisation de quelques jours sera nécessaire si la plaie est de grande importance et initialement très infectée, afin que votre chirurgien en surveille l’évolution et afin de réaliser des soins infirmiers par irrigation-lavage de la plaie.  A votre retour à domicile, il est nécessaire d’effectuer des soins locaux quotidiens, parfois avec l’aide de d’un(e) infirmier(e) en fonction de l’importance de la taille de la plaie. Vous sortirez donc de votre hospitalisation avec :

• une ordonnance de soins (nettoyages aux antiseptiques, parfois irrigations-lavage de sérum physiologique, méchages par introduction d’une mèche d’alginate ou d’un pansement dans la cavité de l’abcès),

• une ordonnance d’antalgiques, d’antibiotiques, de laxatifs,

• un arrêt de travail dont la durée est variable en fonction de la taille de la plaie, de la gène ou de la douleur occasionnée et surtout en fonction de la contrainte des pansements réguliers. Cet arrêt varie de quelques jours à parfois plus d’un mois,

• et une date de rendez-vous avec votre chirurgien pour une visite de suivi de l’évolution de la cicatrisation. La cicatrisation de la plaie opératoire demande quatre à six semaines.

• En cas de mise en place d’un drainage en séton par élastiques lors de la prise en charge de l’abcès avec découverte d’une fistule ou lors de la prise en charge d’une fistule chronique, vous ressortirez de l’hôpital avec un nouveau rendez-vous d’hospitalisation (« Prière de recevoir ») pour effectuer l' (ou les) intervention(s) suivante(s) sous une très courte anesthésie générale. Cette hospitalisation, très brève, s’effectue aussi en ambulatoire. 

 

À QUELLES COMPLICATIONS À COURT TERME EXPOSE CETTE INTERVENTION ? 

Une hémorragie immédiate ou retardée peut apparaître dans de très rares cas. Il est très exceptionnel que celle-ci nécessite une reprise chirurgicale. 
Une rétention urinaire (impossibilité de vider sa vessie) peut s’observer avant le drainage par un phénomène réflexe et également après, comme après toute chirurgie proctologique. Elle peut nécessiter la mise en place temporaire d’une sonde urinaire dans l’urètre (le canal servant à uriner).

Un retard de cicatrisation peut exister dans certains cas.
 

À QUELLES COMPLICATIONS À LONG TERME EXPOSE CETTE INTERVENTION ? 

Le risque principal de l’excision-drainage d’un abcès de la marge anale est sa récidive si la cause de celui-ci n’a pas été traitée. Cette cause est difficile à mettre en évidence en phase d’abcès. Toutefois, 50% des patients ayant été pris en charge en urgence pour abcès de la marge ne présenteront pas de récidive par la suite.

Le drainage simple n’expose normalement pas à un risque d’incontinence anale mais si la nécrose tissulaire (destruction des tissus sous l'effet de la progression inflammatoire) concerne le sphincter anal, celui-ci peut être endommagé par l’abcès et source d’incontinence secondaire. Cette incontinence, plus ou moins complète (fuites de selles et/ou de gaz) est le plus souvent temporaire et disparaît alors progressivement avec la cicatrisation progressive des tissus. Ces troubles de la continence anale peuvent parfois être favorisés par des facteurs de risque d’incontinence  déjà présents avant l’apparition de l’abcès et/ou de la fistule et avant l’intervention, comme : la diarrhée chronique, la colopathie fonctionnelle, des antécédents d’accouchement traumatique, ou des antécédents d’intervention(s) proctologique(s). Ces risques sont pris en compte par votre chirurgien. Ils peuvent nécessiter un traitement en plusieurs temps afin de limiter ces risques d’altération de la continence.  

Il est donc important d’intervenir suffisamment tôt pour éviter cette situation. 

Les récidives sont généralement liés à des fistules « à trajets complexes ». Il est alors parfois nécessaire, pour mieux comprendre et évaluer ce (ou ces) trajet(s) fistuleux complexes, de réaliser, avant l’intervention, une IRM anale et de la région périnéale (imagerie par résonance magnétique). Ces trajets complexes peuvent alors nécessiter un nouveau geste chirurgical. Les récidives sont parfois révélatrices de l'existence d'une MICI comme la maladie de Crohn. Des investigations complémentaires seront alors proposées.

Des replis de peau (marisque) et une cicatrisation disgracieuse sont parfois observés sans que l’on puisse parler de complication.