CHIRURGIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE

La cholécystectomie, ou ablation de la vésicule biliaire, est l'intervention de chirurgie digestive la plus pratiquée en dehors de l'urgence. Réalisée la plupart du temps en cœlioscopie, cette intervention se déroule lors d'une hospitalisation en ambulatoire dans la majeure partie des cas. Elle n’est indiquée qu'en cas de symptômes présents et bien identifiés : crise de foie ou de coliques hépatiques associées à la présence de calcul dans la vésicule biliaire à l'échographie abdominale. Cette intervention présente peu de complications et permet de mettre le patient à l'abris de la survenue de complications liées à la présence de ces calculs.

Qu’est-ce que la bile et à quoi sert la vésicule biliaire ?

La bile participe à la digestion des aliments. Produite par le foie, issue de la transformation du sang de la digestion, elle est distribuée dans l’intestin après l’estomac, dans le duodénum (juste avant le début de l’intestin grêle) par un canal appelé canal cholédoque. Le long de ce canal, il existe une « aire de stockage » de la bile produite en continue par le foie qui s’appelle la vésicule biliaire. La composition de la bile est variable dans le temps et en fonction de la digestion, c’est ainsi que peuvent se former des calculs (lithiases). Ces calculs peuvent entraîner des symptômes voire des complications. On parle alors de maladie lithiasique biliaire symptomatique voire compliquée Il n’existe alors qu’un seul traitement : l’ablation de la vésicule biliaire ou cholécystectomie. Il n’y a alors pas d’alternative thérapeutique.

Dans certains cas, ces calculs ne sont pas responsables de troubles, à savoir lors d’une découverte fortuite par exemple. Il n’est alors pas nécessaire de traiter ni même de surveiller.

Les calculs de la vésicule ou la maladie lithiasique vésiculaire

Ces calculs peuvent avoir une expression symptomatique simple mais gênante : les crises de coliques hépatiques ou alors peuvent quelquefois entraîner des complications : l’inflammation de la vésicule ou cholécystite, l’obstruction des voies biliaires par migration d’un calcul en dehors de la vésicule sans ou avec infection (angiocholite), la migration d’un calcul entraînant une pancréatite aiguë

La crise douloureuse (colique hépatique) : il s’agit d’une douleur située au niveau de l’estomac ou plutôt sous les côtes à droite, elle dure au minimum une demi-heure, et peut parcourir le dos ou à l’épaule droite, être accompagnée de nausées, voire de vomissements. Il s’agit de crises qui peuvent se répéter fréquemment et sont souvent après le repas.
La fièvre, en général accompagnée de douleurs souvent du même type que décrit précédemment, témoignent d’une inflammation de la vésicule (cholécystite). Il s’agit ici d’une urgence médico-chirurgicale
La jaunisse (ictère), en général lié aux passages de calculs vésiculaires dans le canal cholédoque et son obstruction.
La jaunisse avec fièvre (angiocholite), qui nécessite une hospitalisation en urgence. C’est une infection très grave.
La pancréatite, rare mais parfois gravissime, pouvant nécessiter un séjour en réanimation.

Quelquefois les signes peuvent être moins typiques et la décision de recourir à une chirurgie sera plus complexe. Le chirurgien pourra alors s’aider de résultat de prises de sang ou de résultats radiologiques, voire endoscopiques.

La symptomatologie associée à une échographie révélant des calculs dans la vésicule biliaire permet de poser le diagnostic. Même si vous n’avez plus de symptômes au moment de l’examen, une intervention chirurgicale est nécessaire sans attendre la deuxième crise, afin d’éviter une complication plus grave. Avant l’intervention, le chirurgien s’assure qu’il n’y a pas des signes en faveur de calculs présents dans le canal cholédoque (jusqu’à 15% des cas, augmentant avec l’âge) et pourra demander des examens complémentaires. S’il existe des signes évoquant des calculs associés dans le cholédoque, le chirurgien a deux solutions : confirmer leur présence par une radiographie (cholangiographie pendant l’opération) et les enlever pendant l’opération, ou les faire retirer avant l’opération par une fibroscopie sous anesthésie générale (cathétérisme rétrograde et sphinctérotomie endoscopique). Nous optons, dans notre centre, pour la deuxième solution.

Comment se déroule la chirurgie d’ablation de la vésicule ou cholécystectomie ?

La voie d’abord de cette intervention est la cœlioscopie (opération sous anesthésie générale et avec l’aide d’une caméra avec une à quatre incisions allant de 5 à 20 mm, parfois moins). Il peut arriver que l’opération soit faite en ouvrant en grand (incision de laparotomie sous-costale droite). Quelquefois, cela peut être prévu avant l’opération ou alors décidé pendant l’opération par le chirurgien devant l’apparition de difficultés (tissus collés entre eux par des interventions précédentes ou l’infection en urgence comme la cholécystite le plus souvent).

Sauf contre-indication, votre hospitalisation s’effectuera en ambulatoire (hospitalisation sur une seule journée à condition de remplir des les conditions requises – voir chapitre sur l’hospitalisation en ambulatoire). Vous entrerez donc le jour de l’opération. Cette intervention dure entre 30 minutes et 2h, en fonction de l’état de la vésicule, de votre poids, de l’existence d’opérations précédentes sur l’abdomen. Un drain est, parfois, laissé en place, vous serez alors gardé en hospitalisation environ 2 à 3 jours jusqu’à l’ablation de ce drain.

Dans les heures qui suivent vous serez étroitement surveillé et le chirurgien peut décider d’éventuellement réopérer par sécurité, comme pour toute opération, s’il suspecte une complication. Si votre intervention est prévue en ambulatoire et qu’aucun évènement n’est venu modifier cette option (pose de drain, autre événement) vous sortirez donc le jour même. La vésicule sera envoyé au laboratoire d’anatomopathologie pour analyse. La remise des calculs au patient n’est actuellement pas autorisée. Un arrêt de travail de quelques jours vous sera prescrit.

Après une cholécystectomie, il n’est pas nécessaire de suivre un régime ou un traitement particulier. En dehors de la période postopératoire, aucune surveillance n’est nécessaire.

Quelles sont les complications possibles après cholécystectomie ?

Il existe un risque de saignement, comme dans toute chirurgie digestive, saignement qui justifie une surveillance étroite et nécessite parfois une ré-intervention, voire une transfusion.

La complication spécifique à cette chirurgie est la blessure du système biliaire (canal cholédoque ou canal accessoire, parfois minuscule) dans moins de 1% des cas. Cette blessure peut être reconnue pendant l’opération. Sa réparation peut alors prolonger le temps opératoire et l’hospitalisation et requérir d’autres opérations dans un second temps ainsi qu’une endoscopie pour poser une prothèse biliaire (petit tuyau qui va venir obturer la plaie biliaire). Sa reconnaissance après l’intervention peut nécessiter une ou plusieurs ré-interventions telle une endoscopie pour pose de prothèse biliaire et éventuellement un transfert en centre spécialisé.

De façon très exceptionnelle, il peut exister des complications liées à la cœlioscopie, lorsque l’on gonfle le ventre ou quand on introduit le premier tube pendant l’opération. Ces incidents peuvent requérir d’ouvrir le ventre en urgence (laparotomie). Elles peuvent exceptionnellement entraîner le décès du patient. Il s’agit de blessures de l’intestin, de blessures de gros vaisseaux comme une artère abdominale ou d’un risque d’embolie pulmonaire d’origine gazeuse. La blessure des organes proches du site opératoire est essentiellement digestive (intestin). Cette blessure accidentelle peut être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle.

Des hémorragies abondantes peuvent survenir, habituellement rapidement jugulée mais pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou de dérivés sanguins.

En post-opératoire, à votre domicile, l’apparition de certains symptômes doivent vous amener à contacter immédiatement votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire : essoufflement inhabituel, douleurs abdominales aiguës ou intenses prolongées, sensation fébrile voire fièvre ou frissons, douleur dans l’épaule droite.